Dnešní blog bude možná trochu více odborný a navazuje tématicky na předchozí článek týkající se pandemie Covid 19, který byl  – mírně řečeno –  poněkud kontroverzní. 

Text je určený pro kolegy ze SMIS a odbornou veřejnost, ale v mírně redigované podobě se o něj chci podělit i zde. Odborné termíny jsem se snažila dovysvětlit či je vynechala – úplně to ale nešlo. Odstavce psané kurzívou klidně přeskočte, ale pro úplnost je ponechávám.

Pokud by to i tak bylo příliš, počkejte si na zábavnější téma nebo se ptejte v diskuzi.

Chci předeslat, že se nejedná o žádná tvrdá data a statistiky podložené seriózním výzkumem, ale spíše o postřehy z praxe.   

Spektrum pacientů a klientů

Asi víte, že kromě práce v Cardiolabu, která mě moc baví, pracuji také jako ambulantní kardiolog v nestátním  zdravotnickém zařízení a na malý úvazek vypomáhám v kardiologické ambulanci oblastní nemocnice.  

Proto je skladba pacientů a klientů, se kterými se setkávám vcelku pestrá  – od širokého spektra kardiologických diagnóz včetně akutních stavů až po zdravé a trénované výkonnostní sportovce – především běžce, cyklisty a triatlety.

Za poslední rok a půl se v souvislosti s pandemií SARS-CoV2 setkávám s různými komplikacemi  – jak přímo v souvislosti s onemocněním, tak i v návaznosti na vakcinaci. 

Onemocnění SARS-CoV-2

Nepředpokládám, že bych v tom měla zvláštní zásluhu, ale jsem moc ráda, že ze skupiny mnou dlouhodobě kardiologicky sledovaných pacientů nikdo neprodělal těžký průběh SARS-CoV-2 a nikdo neskončil na JIP či ARO.

Pravda ale  je, že má zavedená kartotéka není žádné „neorané pole“, kde každému druhému hrozí akutní infarkt.  Jedná se o pacienty dlouhodobě sledované, s kompenzovanými rizikovými faktory a až na výjimky ve své dlouhodobé péči nemám morbidně obézní pacienty ani silné kuřáky. 

Vysoce rizikoví pacienti byli včas očkováni – těm také očkování a včasné přeočkování třetí dávkou jednoznačně doporučuji.

Stejně tak nikdo ze sportovců, které máme v tréninku či jsme se s nimi setkali v naší laboratoři,  neměl těžký průběh SARS-CoV2 – ať už se jednalo o sportovce masters kategorií se souběžnými kardiovaskulárními onemocněními, rizikovými kardiovaskulárními faktory či bez nich.  

Komplikace – postcovidový syndrom

Nejčastější komplikací, se kterou jsem se setkávala v rámci postcovidového syndromu byly palpitace (bušení srdce)a výrazný únavový syndrom, často spojený s nočním pocením a poruchami spánku.

Těchto případů bylo poměrně hodně v jarní vlně 2021. 

Typicky se projevovaly u pacientů, kteří byli primárně nerizikoví, velmi často se jednalo o velmi dobře trénované sportovce, bez nadváhy a přidružených komorbidit.  Zpravidla šlo  o nepřiměřeně rychlou srdeční akci se sníženou HRV – tedy variabilitou tepové frekvence (což si část sportovců sama monitorovala díky „chytrým systémům“ jako je například MySassy). Pacienti měli potíže jak před den, tak během nočních hodin. Někdy se současně objevovaly nepravidelnosti – předčasné srdeční stahy (supraventrikulární a u jedné pacientky i velmi frekventní monomorfní komorová ektopie).

Tyto potíže byly často spojeny s nepřiměřenou dušností a extrémně sníženou výkonností. 

Zde vnímám velký rozdíl mezi běžnou virózou a onemocněním SARS-CoV2, protože i velmi lehký průběh onemocnění bez postižení plicního parenchymu často znamenal nepříjemná  post-covidový syndrom. Návrat k běžným sportovním aktivitám trval často týdny až měsíce a někdy znamenal i pokaženou celou závodní sezónu. 

Dovolím-li si zaspekulovat nad etiopatogenezí,  z klinického obrazu a jeho vývoje usuzuji, že se pravděpodobně se jedná o typ autonomní neuropatie.  Při vyšší tepové frekvenci  pak klesá stroke-volume a horší se diastolické plnění, podobně jako u klasického tepového driftu během dlouhých vytrvalostních zátěží. To má pravděpodobně  za následek dušnost a pokles výkonnosti.

Může jít  samozřejmě přímo o myokardiální dysfunkci – ať už ve formě poklesu systolické či zhoršení diastolické funkce, nebo o kombinaci obojího. U některých z těchto mých pacientů byly poněkud horší diastolické parametry při echokardiografii než bych u zdravého sportovce očekávala, ale nález nebyl signifikantní  pro diagnózu srdečního selhání se zachovalou funkcí LK. 

Pokles ejekční frakce levé komory jsem nezaznamenala,  a  nikoho z těchto pacientů jsem neodesílala na MRI (magnetickou rezonanci), z toho důvodu, že se potíže postupně upravovaly a neviděla jsem v tom žádný terapeutický přínos.

Vzhledem k tomu, že u vyšetřovaných sportovců jsem neměla srovnání se staršími nálezy, nebylo možno porovnat například vývoj echokardiografických parametrů či variability tepové frekvence při 24 hodinové EKG monitoraci v čase před – a po onemocnění.

Léčba

Co se týče léčby, vzhledem k tomu, že většinou se jednalo o trénované sportovce s normálním, nebo spíše nižším krevním tlakem a intolerancí betablokátorů, postup byl většinou symptomatický.

Osvědčila zejména striktní tréninková doporučení s postupným, ale systematickým návratem k pravidelnému tréninku přes zónu 1 a poté 2 (dle pětipásmového tréninkového modelu) s vynecháním tréninku kvality. 

Neexistuje univerzální návod, u každého sportovce je potřeba postupovat přísně individuálně.  

Obecně lze říci, že dobře dávkovaný trénink s důrazem na aktivní regeneraci  má rozhodně výrazně lepší efekt než úplná přestávka v jakékoli sportovní aktivitě.

U několika pacientů byl s velmi dobrým výsledkm použit ivabradin (off-label indikace) s překvapivě vynikajícím efektem na potlačení komorové ektopie.

Postvakcinační komplikace u kardiologických pacientů

Co se týče postavakcinačních komplikací, ty jsem ve své praxi začala registrovat až později,  zhruba během prázdnin a musím přiznat, že mě souvislost s vakcinací primárně nenapadla. 

Své postřehy bych rozdělila na dvě části, jednou jsou klasičtí kardiologičtí pacienti, kteří jsou obecně považováni za primárně rizikové  k těžkému průběhu C19 a druhou skupinou vytrvalostní sportovci. 

Samozřejmě můžeme spekulovat, nakolik se u níže uvedených kazuistik jedná o náhodnou koincidenci a nakolik o korelaci.

Uvádím několik zajímavých případů, kde se mi nálezy nejeví jako čistě náhodné. Nápadný je odstup od vakcinace (ať už první či druhou dávkou a nezávisle na typu vakcíny) zhruba 14 dní až tři týdny. Většinou se jednalo o nově vzniklé srdeční selhání či zhoršení stávajícího zdravotního stavu z kardiologického hlediska.

1. Pacient 40+ s nově vzniklým srdečním selháním. Příčina  –  peri/myokarditida se zhoršením funkce levé komory (EF 40%), vysokými plnícími tlaky a perikardiálním výpotkem, pozitivními kardiospecifickými enzymy a NT-pro BNP.  Pacient léčen standardně jako srdeční selhání.   
2. Pacientka 70+ s kompenzovanou mitrální vadou na hranici významnosti a chronickou fibrilací síní s klidnou odpovědí komor – 6 let stabilní na zavedené léčbě, po 2. dávce vakcíny progrese nálezu, respektive srdečního selhání. Postup konzervativní, navýšení diuretik, již malé rezervy v léčbě.  Současně NYHA III.st.
3. Křehký senior 80+ po rozsáhlém anteroextenzivním infarktu se známou  těžkou dysfunkcí komory, 20 let dobře kompenzován na zavedené léčbě srdečního selhání včetně biventrikulární stimulace.  Prodělaný Covid před vakcinací, překvapivě velmi lehký průběh (infekt HCD), s odstupem cca půl roku vakcinace. Následně progrese srdečního selhání, obraz LSI, NYHA IV, astma cardiale, kachexie. Minimální rezervy v konzervativní léčbě.
4. Senior 80+, bez komorbidit, pro třetí dávce vakcíny nově vzniklá dušnost, bilaterální pleurální výpotek, perikardiální výpotek hemodynamicky významný. Etiologie „nejasná“.

V praxi běžné ambulance poměrně často registruji při echokardiografii perikardiální výpotky (tekutina v osrdečníku – většinou známka akutního zánětu či stavu po něm).

Buď se jedná o nový náhodný nález, často zcela bezpříznakový, nebo je vedlejším nálezem v rámci diagnostiky zhoršení stávající srdečního selhání (bez ohledu na jeho příčinu). Někdy je perikardiální výpotek současně se zhoršením některých parametrů funkce srdce (tzv. diastolickou dysfunkce levé komory) jediným nálezem u pacientů odeslaných přes plicní ambulanci pro nově vzniklou dušnost.

 Až na výjimky se nejedná o masivní nálezy, většinou se jde o několikamilimetrové či stopové množství.

Perikardiální výpotek staršího data jsem ale také často diagnostikovala také u pacientů po prodělaném onemocnění  SARS-CoV-2 s těžším průběhem, kdy pacienti na cílený dotaz většinou udávali dechově vázanou bolest během onemocnění.

S potížemi typu nepřiměřené sinusové tachykardie jsem se po vakcinaci nesetkala. 

Posuzovat jinde udávanou vyšší indicenci akutních koronárních syndromů či plicní embolizace si netroufám, u mých dispenzarizovaných pacientů jsem se s nově vzniklou příhodou v jednoznačné vazbě na vakcinaci nesetkala.

Vakcinace a sportovci

Budeme-li hovořit o druhé skupině – tedy o výkonnostních vytrvalostních sportovcích, častými reakcemi na vakcinaci bývají i týden trvající horečky s následnou únavou a vyřazením z tréninku. Ze skupiny cca 20 sportovců,  mělo po vakcinaci  sníženou výkonnost 4-5 ze zhruba dvou třetin celkově očkovaných.  

U většiny se stav normalizoval zhruba do 1-2 měsíců, ale s nutností upravit či přerušit trénink a zrušit závody.

U jednoho klienta došlo k masivnímu propadu výkonnosti  (přes systematický trénink pokles VO2 max o 25%). Echokardiografii provedenu neměl. 

U jedné sportovkyně jsme diagnostikovali perikarditidu a u jedné i perimyokarditidu .. s pozitivitou kardiospecifických enzymů, hraniční diastolickou funkcí a minimálním perikardiálním výpotkem, výrazným únavovým syndrom a naštěstí s negativním následným nálezem na MRI. 

Na takto malém souboru lze těžko spekulovat nad otázkou, zda je riziko komplikací vyšší po vakcinaci která následuje předchozí expozici, respektive prodělané onemocnění SARS-CoV2. Nabízelo by se to, ale nechávám tuto hypotézu nezodpovězenou. 

Na druhé straně lze říci, že závažnější klinické obtíže většinou korelovaly s tím, že sportovec po vakcinaci nepřerušil trénink a i mírné subjektivní problémy nedával do souvislosti s očkováním a pokračoval i v intenzivnější přípravě, někdy i v závodech. 

To lze sportovcům těžko vyčítat, protože málokdo předpokládá, že dušnost, či tlaky na hrudníku, které se objeví s odstupem třech týdnů po podané vakcíně by mohly mít tuto souvislost.  Kdykoli v minulosti přeci jakékoli očkování znamenalo v zásadě pouze maximálně jednodenní bolestivost v místě vpichu. 

Výrobci vakcín na takto rizikové chování neupozorňují a před jeho důsledky nevarují – ani běžnou populaci, ani sportovce, ani trenéry.  Po několika těchto zkušenostech jsme našim klientům začali doporučovat  delší klidový režim a zejména přerušení tréninku a případně přehodnocení druhé dávky vakcíny.

Nikdo ze sportovců, se kterými jsem se setkala,  nespadal do rizikové skupiny pro těžký průběh Covid 19 a většina z nich se dala  očkovat nikoli ze zdravotních důvodů, ale z důvodu kolektivní zodpovědnosti (která se bohužel ukazuje jako zcela lichá) či z důvodu nekomplikovaného cestování a možnosti účasti například na zahraničních závodech.

I pokud zrelativizujeme závažnější postvakcinační komplikace, i týden trvající febrilní stavy a dvouměsíční vyřazení z tréninku mi nepřipadá jako normální reakce na vakcínu.

Otázkou je, jak zdraví lidé a jejich imunitní systém a kardiovaskulární systém budou reagovat na opakovanou vakcinaci, pokud bude nadále nátlakem vynucována. 

Ráda bych věřila,  že nikdo z lékařů nebude muset řešit závažné následky těchto nikoli medicínských, ale politických rozhodnutí.

Závěrem

Pokud bych měla hovořit o jakémsi  „poučení z krizového vývoje“,  a zaujmout do budoucna nějaká stanoviska, kterými se budu vnitřně řídit, shrnula bych to zhruba do těchto bodů:

• U chronicky dispenzarizovaných pacientů je zásadní  kompenzace rizikových faktorů a jejich metabolický statut.

• Rizikové pacienty je třeba včas vytipovat a očkovat, při zvažování revakcinace ideálně se znalostí titru protilátek a nikoli na vrcholu pandemie.

• Pokud (i rizikový) pacient jednoznačně onemocnění prodělal, vakcinaci bych nedoporučovala vzhledem k vyššímu riziku možných  postvakcinačních komplikací.

•  Při podezření na souvislost komplikací s vakcínou dále neočkovat. Komplikace nemusí nastat hned, jako u klasických vakcín, naopak se ukazuje, že jde většinou o určitý časový odstup.

• Včas zahájit léčbu srdečního selhání i u hraničních nálezů. Klíčové se mi jeví včasné nasazení vhodného typu betablokátoru.  Otázkou je konsenzus v léčbě  perikardiálních výpotků – zda je vhodnější léčba NSA /kterou jsem u symptomatických pacientů volila sama/, podání kortikoidů či kolchicinu.

• Sportovce a nerizikové pacienty paušálně (pod nátlakem) neočkovat pro vysoké riziko postvakcinačních komplikací a neznámé dlouhodobé důsledky. (Poznámka: sportovec není ten, který jde jednou za týden na fotbal s kamarády a po fotbale si dá tři piva, má dvacet kilogramů nadváhy a neléčený vysoký krevní tlak)

• Přes určité riziko post-covidového syndromu bych u sportovců nedoporučovala vakcinaci novým typem vakcíny. Vzhledem k tomu, že neexistují data o dlouhodobých nežádoucích účincích, cost-benefit se mi stále jeví ve prospěch běžným způsobem navozené imunity. Otázkou je, zda u post-covidového syndromu nevyužít i léčbu kortikoidy.

• Pokud se sportovec pro očkování z nějakého důvodu rozhodne, důsledně dbát na snížení/přerušení tréninku v době po očkování a včas řešit možné komplikace.

Post scriptum:  

Do tohoto článku nepatří vědecké studie ani návody na to, jak to celé přežít a zvládnout.  Je to takové shrnutí toho, jaký z toho všeho mám pocit.  

Myslím na všechny, kteří zažívají z různých důvodů nelehké chvíle.  Chápu, že ten tlak je obrovský.  A že se těžko hledá pravda.

Asi  je dobré se trošku zastavit, jít (nebo vyběhnout či vyjet na kole) do přírody, zahledět se do korun stromů a kouknout nahoru na nebe a dovnitř, do svého srdce.

Před úsvitem někdy bývá největší tma.

Pokoj lidem dobré vůle a krásný advent všem.

Hanka

Zpátky na facebook můžete tudy 🙂